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["TIPO DE TRANSPORTE:_______________________________________________________________",null,null,null,"____________","ACTIVIDADES A DESARROLLAR:___________________________________________________________________________________________________________________"]
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["No. DE PARTICIPANTES","ALUMNO*","ESTUDIANTE*","NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO","FECHA DE NACIMIENTO","No. DE CUENTA UNAM","No. AFILIACIÓN AL IMSS","DOMICILIO","TELÉFONO","NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO","FIRMA POR SOLICITUD DE ASEGURAMIENTO, DESIGNACION DE BENEFICIARIO Y CONSENTIMIENTO DE CONFORMIDAD CON EL ART. 8 Y 12 DE LA LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, PARA QUE LA UNAM  PROPORCIONE MIS DATOS PERSONALES A LA ASEGURADORA CORRESPONDIENTE"]
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["* SE DEBERA MARCAR CON UNA X SI EL ASEGURADO ES UN ALUMNO"]
["* SE DEBERÁ MARCAR CON UNA X SI EL ASEGURADO ES UN ESTUDIANTE"]